生活节奏快,工作压力大,忙于喝酒应酬,狼吞虎咽大鱼大肉,体检发现胆结石不以为然,大腹便便、体重超标却并不控制......这些坏习惯让很多人常常自觉“胃痛”、“消化不良”,仿佛只是得了“胃病”,殊不知长此以往,延误了慢性胰腺炎的诊断和治疗,甚至恶化成为胰腺癌,悔之晚矣。老百姓对于急性胰腺炎的“病来如山倒”、“腹痛难忍”多少有点认识,知道这个是大病、急病,需要及时治疗,但是对于慢性胰腺炎怎么来的,有什么危害却知之甚少。简而言之,慢性胰腺炎是各种病因持续对胰腺组织进行破坏,导致胰腺的纤维化,引发胰腺功能下降、血糖升高,进而影响到消化功能。同时由于长期慢性的炎症存在,有很大几率会导致胰腺癌的发生。长期应酬饮酒,慢性胰腺炎上身老张是一名销售人员,工作需要,应酬喝酒是家常便饭,十几年如一日,有时候其实自己也觉得反复上腹部隐隐作痛,自己吃点“胃药”也就好了。然而今年他觉得疼痛发作越来越频繁,甚至背部都会疼痛难忍,不得已才去医院就诊。腹部CT一做,不得了,老张的胰腺已经产生了胰腺钙化、胰管结石和胰腺萎缩的典型“慢性胰腺炎”表现。再进一步检查发现,老张还存在营养不良、血糖明显升高、脂肪泻的表现。原本只需要饮食调节和药物治疗,现在不得不入院手术了。慢性胰腺炎患者多见于30岁至60岁人群,男性患者远远多于女性。这与这个年龄段的男性经常在外应酬喝酒、工作繁忙、饮食无规律等有关,因为酗酒和暴饮暴食是引起胰腺炎的重要因素。酒精引起胰腺损害,从而使胰腺炎症反复发作导致慢性胰腺炎,而胰腺炎继续发展则会大大增加患胰腺癌的几率。建议40岁以上、长期酗酒者要注意定期检查胰腺,一旦确诊,应遵医嘱治疗,并配合禁酒、戒烟等,以免加重病情。胆道结石当做“小毛病”,“小黄人”触目惊心王先生最近觉得自己皮肤、眼睛、小便都发黄,门诊一查胆红素已经破百,腹部CT也有胆囊结石、胆管结石和胆管梗阻的表现。医生一问,王先生说自己以前有胆结石、还有急性胆囊炎的发病经历,“不过,输液几天也就好了,之后就没在意”,王先生表示,后来症状没了,就没再去看过。事实上,胆道系统的感染、炎症或结石可以引起胆总管下段或胰管、胆管交界处狭窄或梗阻,从而使胰腺液流出受阻,引起急性胰腺炎,在此基础上发展成为慢性胰腺炎。在我国胆道系统疾病多发,是慢性胰腺炎的常见发病原因之一。与此同时,一旦遇到大量饮酒、暴饮暴食等诱因,就会慢性胰腺炎急性发作,轻则入院紧急手术,重则危及生命。胖阿姨:暴饮暴食险丧命李阿姨人到中年之后,开始放松对自己的身材管理,本来就生来一副好胃口的她,对于甜食、油炸食品是来者不拒。可想而知,体重自然是一路飙升。每次体检,血糖、血脂都是屡屡亮起警报,自己平时也会觉得上腹部隐隐作痛。子女们有时也会劝她“你该减肥了”,然而李阿姨却是不以为然,说“反正我也老了,又不是年轻小姑娘”。一天,李阿姨突然觉得腹痛难忍,呕吐不止,体温一测足足有40℃,家人赶快120送到医院就诊。验血、CT一下来,可不得了,抽出来的血是“牛奶血”,验血提示感染、黄疸都及其严重,腹部CT除了急性胰腺炎表现之外,还有胰管结石、胰腺钙化,严重的胰腺炎甚至影响到了李阿姨的其他重要器官,导致她出现呼吸衰竭、肾功能严重不全。于是,李阿姨被送进了ICU治疗,经历了10几天的抢救,总算捡回一条命,然而这次慢性胰腺炎急性发作留下的胰腺脓肿却迁延不愈,最后的结果是李阿姨在医院住院前后长达半年,最后还是带着空肠营养管回家,整个人瘦了几十斤,生活质量明显下降。血脂水平很高时可以并发胰腺炎,发生的原因可能是由于脂蛋白底物释放的脂肪酸以及胰腺毛细血管释放的溶血卵磷脂超过了白蛋白结合的数量,而使胰细胞膜发生融化产生化学性胰腺炎。 对于慢性胰腺炎的病因预防,生活方式的改善是关键。首要原则就是严禁饮酒和清淡饮食,饮酒和吃高脂食物都是引起慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈的重要原因,因此一定要禁酒、少吃高脂类食物。在戒酒基础上,饮食应讲究丰富营养但不宜饱食。有胆道基础疾病的患者应积极治疗,避免发作。对于有急性胰腺炎病史的患者,一旦急性胰腺炎发作,应该及时治疗,避免慢性化。
什么是胰管结石?胰管结石你听说过吗?或许你知道肾结石、输尿管结石、胆囊结石......但说起胰管结石,相信多数人都会一脸茫然。顾名思义,胰管结石,就是胰管里面的结石。随着我国饮食生活习惯的改变,慢性胰
肠癌术后半年,伤口疤痕增生堵住直肠残端,同时残端的直肠长度不够,无法按常规做法将堵死的吻合口切除,再把肠子接起来。只有打通直肠的残端,才能回纳肠管,使用肛门排便。日前,公利医院独辟蹊径,沿着疤痕切开闭
大肠癌是我国常见的恶性肿瘤。在西方发达国家,大肠癌的发病率居癌症的第2~3位。随着国人生活水平的不断提高和饮食习惯的变化,我国大肠癌发病率亦逐年升高,已跃居第3~5位,特别是大城市的增幅更快。 上海的
临床上,消化不良是指一组表现为上腹部不适、疼痛和上腹胀的症状,常在餐后加重,并伴有早饱、食欲不振、恶心或呕吐等。这些症状主要是以胃为主的一组消化不良症状。消化不良是很常见的病症,各国报道的患病率在20%~49%之间,据我国广州报道,消化不良患者数占普通门诊患者数的11% ,占消化门诊患者数的53%。消化不良明显影响患者的生活和工作。按病因划分,消化不良可分为器质性消化不良(organic dyspepsia,OD)和功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)。 前者经有关检查能显示相关病因,如消化性溃疡、糜烂性胃炎、食管炎及恶性疾病等;也包括系统性疾病引起的消化功能异常,如糖尿病性消化不良和进行性系统性硬皮病。而FD患者经内镜等检查未能显示有结构上的明显异常,或难以用这些表现来解释其症状。消化不良相当常见(20%~54%),且严重影响患者的生活质量,患者常多次就诊,耗费巨大,在国内外均已引起密切关注。德国Classen对3001例FD患者进行了为期2年的调查,结果表明FD患者的生活质量明显降低;随访1年后,75%的患者生活质量恢复正常,表明多数FD患者预后良好。该研究还显示,选择内镜检查后进行或一开始就选择经验治疗,两者的结果差别不大。这一研究进一步表明,制定消化不良的诊治流程很有必要,可使患者及时得到诊断和合理的治疗,同时减少不必要的检查和患者的经济负担。目前,国际上已制定出有关消化不良的诊治流程,因此,制定适合我国情况的消化不良诊治流程和指南十分必要。1、国际消化不良的诊治流程 1998年Talhy在Geneva会议上就消化不良的诊治流程指出,对未作调查的消化不良病例,应根据病史进行相应处理,比如对有烧心感的患者行抗反流治疗,对合并肠易激综合征(IBS)者按IBS治疗。如患者有吞咽困难、呕血、黑便及消瘦等报警症状,应先作内镜检查,再进行相应处理。对无报警症状者,应检查幽门螺杆菌,或观察后再作评估。如HP阴性,则用抑酸剂或促动力剂治疗。Talley在2000年亚太地区消化年会上提出,对无报警症状、年龄在50岁以下的消化不良患者可采取经验治疗,即溃疡样型消化不良患者可试用抑酸剂(质子泵抑制剂)治疗;动力障碍样型消化不良患者用促动力剂治疗。如经上述处理无效,可互换药物治疗,即抑酸剂治疗无效者接受促动力剂治疗,促动力剂治疗无效者则接受抑酸剂治疗。但他也认为,内镜检查对向患者解释病情很有用。2、我国消化不良的诊治流程 我国的胃癌患病率比西方高,遇有消化不良伴报警症状时,应作进一步检查。要重视肿瘤家族史,年龄以40岁以上作为参考,但应密切结合临床。对有明显情绪因素或心理障碍的患者,应及时进行有关检查,这对明确诊断和解释病情更为有利。如患者无上述情况且一般情况良好,或以往已接受过有关检查,最近症状又复发,或暂不能接受有关检查时,消化不良可采用经验治疗。经验治疗应结合消化不良的症状特点及症状和进餐的关系,推测其可能的病理生理基础。健康人的消化间期胃十二指肠运动表现为特征性的移行性复合运动(MMC),其中MMCⅢ期起“清道夫”的重要作用。餐后进入消化期,近端胃呈适应性舒张以容纳食物,远端胃通过收缩、蠕动消化食物,使其变成细小颗粒。胃窦、幽门与十二指肠的协调运动在排空过程中亦起重要作用。许多研究表明,胃运动功能障碍是FD的主要发病基础。FD患者的胃、幽门及十二指肠动力异常不仅存在于消化期,也见于消化间期,50%以上的FD患者有胃排空延缓,有些病例虽然无胃排空异常,但餐后胃内食物分布异常。餐后胃底松弛损害或对扩张的感觉异常可能与早饱有关。约50%FD患者的胃、十二指肠对机械性刺激高敏,这可以解释FD患者进食量虽少,但很容易出现上腹饱胀症状。此外,十二指肠动力紊乱引起的十二指肠酸清除降低与恶心有关。FD患者在空腹时出现症状的基础可能是其MMCⅢ活动异常,包括MMCⅢ期出现次数减少、MMCII期动力减弱及十二指肠胃反流等,这些可以解释有些患者空腹时就有症状,餐后不减轻甚至加重。患者常不敢多进食,以免加重症状。注重进餐和消化不良症状的关系有助于判析消化不良的病理生理基础,即是酸相关性疾病还是动力相关性消化不良。食物能缓冲胃酸,使胃pH值上升,因而能减轻胃酸刺激引起的症状。如患者空腹时上腹不适、疼痛或发胀,进餐后减轻,很可能是酸相关性疾病。如患者在进餐后出现上腹部不适、疼痛、早饱和上腹胀等症状,而空腹时无症状,或空腹时也有症状,餐后加重时,应注意有无过多或不当进食,以致胃消化负荷加重或出现不符合胃消化生理的情况。如无食物因素,上述症状可视为胃动力障碍相关性消化不良,其病因可能是器质性疾病或FD。对以上情况,建议选择抗酸剂或抑酸剂治疗酸相关性疾病,选用促动力剂治疗胃动力障碍相关性消化不良,服药时间为2周,如症状减轻或消失,则进一步支持以上判断;如无效,则建议作进一步检查。 参考国际消化不良的诊治流程,结合我国常见胃病以及诊治消化不良的特点,并总括以上依据,在历经2年多的讨论和征求意见后,现提出我国消化不良的诊治流程(见附图)。 诊治流程中2次提出问题(菱形标志)以选择进一步处理方案(箭头标志),即需进一步检查或根据症状和进餐的关系选择经验治疗。对经验治疗有效的病例,可判断其为酸相关性疾病或动力障碍相关性消化不良(长方框标志)。 对经验治疗无效的病例,应作进一步检查,包括生化检查、B超和胃镜检查等,根据检查结果作相应处理。如有关检查显示阴性结果或不能解释其症状的阳性结果,必要时还应作进一步检查,包括胃电图、胃排空检查等,以了解胃动力功能,采用内脏感知检查了解感知有无异常,必要时可进行心理测试等。目前我国内镜检查的开展已相当普遍,且费用相对较低,结合我国患者的就医系统,提出内镜检查是诊断消化不良的主要手段。
什么是慢性便秘?慢性便秘是临床常见的复杂症状而不是一种疾病,主要是指长期粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。通常食物经胃肠道消化、吸收,残渣在24~48小时排出,若排便间隔超过48小时,可视为便秘。慢性便秘常见吗?随着人们饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响,便秘发病率有增高趋势。便秘在人群中的患病率高达27%,但只有一小部分便秘者会就诊。便秘可以影响各年龄段的人。女性多于男性,老年多于青、壮年。因便秘发病率高、病因复杂,患者常有许多苦恼,便秘严重时会影响生活质量。便秘有哪些危害?由于慢性便秘是一种较为普遍的症状,症状轻重不一, 大部分人常常不去特殊理会,认为便秘不是病,不用治疗,但实际上便秘的危害很大。1.慢性便秘在有些疾病如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆的发生中起重要作用,这方面有很多研究报告。2.便秘在急性心肌梗死、脑血管意外病人可导致生命意外,有很多惨痛事例让我们警觉。3.部分便秘和肛肠疾病,如痔、肛裂等有密切的关系。因此,早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果,改善生活质量,减轻社会和家庭负担。慢性便秘的病因是什么?如何分类?慢性便秘从病因上可分为器质性和功能性两类。1.器质性病因主要包括:(1)肠管器质性病变:肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。(2)直肠、肛门病变:直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。(3)内分泌或代谢性疾病:糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。(4)系统性疾病:硬皮病、红斑狼疮等。(5)神经系统疾病:中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变等。(6)肠管平滑肌或神经源性病变。(7)结肠神经肌肉病变:假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。(8)神经心理障碍。(9)药物性因素:铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。如果慢性便秘无上述等明确病因,称为慢性功能性便秘(chronic functional constipation,CFC)。在有便秘史的人群中,功能性便秘约占50%。2.功能性病因主要包括:(1) 精神压力过大。(2) 进食较少,特别是膳食中纤维素含量过少。(3) 或过度肥胖。(4) 运动量少。慢性便秘有哪些表现?慢性便秘常表现为:便意少,便次也少;排便艰难、费力;排便不畅;大便干结、硬便,排便不净感;便秘伴有腹痛或腹部不适。部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等精神心理障碍。便秘病人哪些症状为“报警”症状?报警征象包括便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等和肿瘤家族史。如果出现报警征象应马上去医院就诊,作进一步检查。哪些便秘病人需要做结肠镜检查?一般认为有下列任何一种情况就应做结肠镜检查1. 年龄超过50岁2. 有报警征象3. 难治性便秘怎样诊断慢性功能性便秘?首先应该明确除外器质性疾病引起的便秘。慢性功能性便秘目前诊断标准使用国际上公认的的罗马III标准:1.必须包括下列2项或2项以上:(1) 至少25%的排便感到费力(2) 至少25%的排便为干球粪和硬粪(3) 至少25%的排便有不尽感(4) 至少25%的排便有肛门直肠梗阻/堵塞感(5) 至少25%的排便需要手法辅助(6) 每周排便少于3次2.不用泻剂时很少出现稀便3.不符合肠易激综合征的诊断标准*诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上诊断标准何谓难治性便秘?便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。中度则介于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激综合征(IBS)等。是否便秘就要进行全面检查?临床上并不是每个便秘患者均需进行检查。检查要有针对性地进行,并不是检查越多越好。对便秘患者实施过多不必要的检查,会加重病人的负担。我们反对为患者做毫无针对性的、“撒大网”式的检查。在慢性便秘的诊断和鉴别诊断中,根据临床需要,应做必要的检查。首先要注意有否存在报警症状及全身其他器质性病变存在的证据;对50 岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重患者应进行结肠镜检查以排除大肠肿瘤的可能;对于长期滥用泻剂者,结肠镜可确定是否存在泻剂性结肠(catharticcolon) 或(和) 结肠黑变病;钡剂灌肠造影有助于先天性巨结肠的诊断。如疑为OOC ,肛门指诊、排粪造影均是必须的。特殊的检查方法包括:胃肠通过试验(gastrointestinal transit test ,GITT) 、直肠及肛门测压 (anorectal manometry ,ARM) 、直肠- 肛门反射检查、耐受性敏感性检查、气囊排出试验(bal2loon expulsion test ,BET) 、盆底肌电图、阴部神经潜伏期测定试验及肛管超声检查等,这些检查只在难治性便秘时选择。难治性便秘常用的检查方法有哪些? 1.粪便常规和隐血。2.有关生化和代谢方面的检查。3.肛门直肠指检,可以了解有无肿块和肛门括约肌的功能。4.结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因。5.胃肠传输试验(GITT)对判断有无慢传输很有帮助,常在48h和72h拍片。6.排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。7.肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍。8.24h结肠压力监测,对是否手术有一定的指导意义。如缺乏特异的推进性收缩波(SPPW)以及结肠对醒来和进餐缺乏反应,均表明为结肠无力,可考虑手术切除。9.肛门测压结合超声内镜检查,能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损,可为手术提供线索。10.应用会阴神经潜伏期或肌电图检查,能分辨便秘是肌源性或是神经源性。怎样治疗和预防便秘?1. 分析便秘的原因,调整生活方式。养成定时排便的习惯;戒烟酒;避免滥用药。2. 提倡均衡饮食、适量增加膳食纤维、多饮水。(1) 高纤维饮食:膳食纤维本身不被吸收,能吸附肠腔水分从而增加粪便容量,刺激结肠,增强动力。含膳食纤维丰富的食物有麦麸或糙米、蔬菜、含果胶丰富的水果如芒果、香蕉等(注意:未熟的水果含鞣酸反会加重便秘)。 (2) 补充水分:多饮水及饮料,使肠道保持足够的水分,有利粪便排出。(3) 供给足量B族维生素: 用含B族维生素丰富食物,可促进消化液分泌,维持和促进肠管蠕动,有利于排便。如粗粮、酵母、豆类及其制品等。在蔬菜中,菠菜、包心菜,内含有大量叶酸,具有良好的通便作用。(4) 增加易产气食物:多食易产气食物,促进肠蠕动加快,有利排便;如洋葱、萝卜、蒜苗等。 (5) 增加脂肪供给:适当增加高脂肪食物,植物油能直接润肠,且分解产物脂肪酸有刺激肠蠕动作用。干果的种仁(如核桃仁、松子仁、各种瓜子仁、杏仁、桃仁等),含有大量的油脂,具有润滑肠道、通便的作用。 3. 适量的运动 以医疗体操为主,可配合步行、慢跑和腹部的自我按摩。(1)医疗体操:主要是增强腹肌及骨盆肌力量。练习方法:站位可做原地高抬腿步行、深蹲起立、腹背运动、踢腿运动和转体运动。仰卧位,可轮流抬起一条腿或同时抬起双腿,抬到40°,稍停后再放下。两腿轮流屈伸模仿踏自行车运动。举双腿由内向外划圆圈以及仰卧起坐等。(2)快步行走和慢跑可促进肠管蠕动:有助于解除便秘。(3) 深长的腹式呼吸:呼吸时,膈肌活动的幅度度较平时增加,能促进胃肠蠕动。(4)腹部自我按摩:仰卧在床上,屈曲双膝,两手搓热后,左手平放在肚脐上,右手放在左手背上,以肚脐为中心,顺时针方向按揉。每天做2~3次,每次5~10分钟。4. 器械辅助 如果粪便硬结,停滞在直肠内近肛门口处或患者年老体弱、排便动力较差或缺乏者,可用结肠水疗或清洁灌肠的方法。5. 药物治疗 (1) 促动力剂:莫沙比利有促胃肠动力作用。(2) 泻药①容量性泻药:硫酸镁、硫酸钠、甲基纤维素、琼脂等;②刺激性泻剂:番泻叶、蓖麻油、双酯酚汀等;③粪便软化剂:液体石蜡、乳果糖等;④直肠内给药:甘油栓、开塞露等。6. 生物反馈( biofeedback )疗法 对部分有直肠肛门、盆底肌功能紊乱的便秘者可能有效。生物反馈治疗是利用专门的设备,采集自身生理活动信息加以处理、放大,用人们熟悉的视觉或听觉信号显示,让大脑皮层与这些脏器建立反馈联系,通过不断的正反尝试,学会随意控制生理活动,对偏离正常范围的生理活动加以纠正,使病人达到“改变自我”的目的。7. 认知疗法 重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现,应予以认知疗法,使患者消除紧张情绪,必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗。8. 手术治疗 对严重顽固性便秘上述治疗无效,若为结肠传输功能障碍型慢性便秘、病情严重者可考虑手术治疗,但手术的远期效果尚仍存在争议,病例选择一定要慎重。什么是结肠黑变病?结肠黑变病是由于长期服用蒽醌类泻剂导致结肠上皮细胞凋亡和巨噬细胞内色素沉着,结肠粘膜布满棕褐色斑点,结肠镜下表现为豹皮样改变。一般认为结肠黑变病无害、可逆转。多数人在停用蒽醌类泻剂6个月后消失。过去大便正常,近期经常便秘,应该怎么办?1.如果是中老年人出现这种情况,首先要警惕结肠肿瘤,注意观察粪便中是否带血,有无粪便变形,有无消瘦、乏力等情况。应该马上看医生,反复做大便潜血检查。必要时作结肠镜检查。2.如果近期生活规律改变、过度疲劳或精神抑郁,进食量少,可以先注意休息,以饮食调节为主,多食高纤维和滑肠通便食物,并且多饮水。3.如果是近期出现痔疮和肛裂,由于正常便意受到抑制,也可以发生便秘。应先治疗痔疮,如无好转,要及时就医,作结肠镜检查。4.如果近期服用某些药物,包括镇静药如安定、利眠宁等;镇痛药如吗啡等;抗酸药如氢氧化铝;解痉剂如652-2、阿托品等;还有铁剂、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。可以先停药,观察能否纠正,如不能纠正应及时就医。为什么便秘病人会有腹泻?粪便的稠稀与其含水量有关。如果肠道运动过快,肠内容物中的水分来不及被吸收,大便就会变稀。便秘病人服用泻药后常常会腹泻。再有少数出口梗阻型便秘,其临床表现有类似“肠炎”的症状,以腹泻、便失禁为主诉,医生常错把便秘当作“肠炎”治疗,进行止泻治疗。因此,便秘患者的肛门直肠指检非常必要。是否可以长期使用刺激性泻剂?泻剂在功能性便秘的治疗中是重要手段之一。但长期使用刺激性泻剂是不恰当的,会出泻剂性结肠,或(和) 结肠黑变病,表现为肠道黏膜下神经元及肠道肌层受损伤,肠道蠕动能力严重受损,肠道呈管状扩张,结肠袋消失。对胃肠通过时间明显减缓的慢传输型便秘患者,最好先用一些促动力药,可有助于排便。对效果不好的,适当应用泻剂。现多采用容积性或渗透性泻剂。如聚乙二醇24000 (福松)或乳果糖(杜秘克) 。不宜长期使用一种泻剂。如确实需用,建议交替使用不同的药物,以免对一种药物产生不良反应和依赖性。手术切除部分结肠就可以不便秘吗?常有一些病人被便秘困扰,要求外科手术切除部分结肠治疗便秘。但手术效果各不相同。目前对外科治疗便秘的疗效褒贬不一,手术时机和适应症也有不同意见。现在的基本共识是:如经严格的非手术治疗,包括心理治疗后仍收效不大, 且各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位, 可进行外科手术,并且确实能取得满意的疗效。外科手术的适应症包括继发性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂等。
肠易激综合征(I13S)是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病,该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力和内脏感知异常,而造成这些变化的机制尚未完全阐明。已知心理社会因素与IBS发病有密切关系。近年来已注意到肠道急性感染后在易感者中可引起IBS。脑~肠轴神经内分泌调节功能失调以及影响该调节功能的肠道免疫系统的异常,近年来也已受到重视。一、诊断标准、分型与诊断步骤1.诊断标准:推荐采用目前国际认同的1999年提出的IBS罗马Ⅱ诊断标准。① 过去12个月至少累计有12周(不必是连续的)腹痛或腹部不适,并伴有如下3项症状中的2项(腹痛或腹部不适在排便后缓解;伴排便次数改变;伴粪便性状改变)。②以下症状不是诊断所必备,但属IBS常见症状,这些症状越多则越支持IBS的诊断:排便频率异常(每天排便>3次或每周排便<3次);粪便性状异常(块状/硬便或水样便);粪便排出过程异常(费力、急迫感、排便不净感);黏液便;胃肠胀气或腹部膨胀感。③缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。2.分型:根据临床症状(① 每周排便<3次;② 每天排便>3次;③ 块状或硬便;④ 稀烂便或水样便;⑤ 排便费力;⑥排便急迫感)可分为腹泻为主型(符合② 、④ 、⑥项中l项或以上,但无① 、③ 、⑤项;或有② 、④ 、⑥ 项中2项或以上,可伴① 、⑤项中1项,但无③项);便秘为主型(符合① 、③ 、⑤ 项中l项或以上,但无② 、④ 、⑥ 项;或有① 、③ 、⑤ 项中2项或以上,可伴② 、④ 、⑥ 中1项)和腹泻便秘交替型(上述症状交替出现)。3.诊断步骤:IBS诊断标准以症状学为依据。罗马Ⅱ诊断标准是根据近年流行病学及临床研究的证据,对以往提出的诊断标准的修改。该诊断标准体现了如下几个重要原则:诊断应建立在排除器质性疾病的基础上;IBS属肠道功能性疾病;强调腹痛或腹部不适与排便的关系,体现IBS作为一个特定的症候群有别于其他肠道功能性疾病(如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等)。该诊断标准将判断的时程延长至12个月,规定其间至少有12周时间有症状,但可以不连续,由此反映了本病慢性、反复发作的特点,并可使器质性疾病特别是肠道肿瘤的漏诊机率降低。该诊断标准在必备条件中没有对排便次数和粪便性状作硬性规定,只强调腹部不适或腹痛伴随有排便次数和粪便性状的改变,可使更多病例得到诊断,提高了诊断的敏感性。在严格遵循上述诊断标准并排除器质性疾病的基础上作出IBS的诊断。检查方法的选择要求既不漏诊器质性疾病,又尽可能减少不必要的检查,以免增加患者的经济及精神负担。① 详细的病史询问和细致的系统体格检查至关重要,当发现伴有“报警症状和体征”,包括发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其他不能用功能性疾病解释的症状和体征时,应作相关检查以彻底明确病因;新近出现持续的大便习惯(频率、性状)改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者、有大肠癌家族史者、年龄40岁以上者,应将结肠镜检查或钡剂灌肠x线检查列为常规。无上述情况、年龄在40岁以下、一般情况良好、具有典型IBS症状者,粪便常规为必要的检查。可视情况选择相关检查,也可先予治疗,视治疗反应再选择进一步检查。② 根据临床表现与需要鉴别的器质性疾病,选择相关实验室和器械检查。科研病例下列项目为基本的必备检查:血、尿、粪常规,粪便细菌培养;血生化(血糖、肝、肾功能检查)、血沉;结肠镜或钡剂灌肠x线检查;腹部B超检查。③随诊有助于发现隐匿的器质性疾病。二、治疗原则1.一般治疗:告诉患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质,解除患者的顾虑,提高对治疗的信心。通过详细询问病史,了解患者求医原因(如恐癌心理),进行有针对性地解释,力求发现诱发因素并设法去除。提供调整膳食和生活方式的指导建议。对失眠、焦虑者适当予以镇静剂。2.药物治疗:对症状明显者可酌情使用药物控制症状,常用药物包括:解痉剂[腹痛可使用抗胆碱能药物如阿托品、溴丙胺太林(普鲁本辛)等,但应注意不良反应。也可使用相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴铵];止泻药(腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯,但注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用吸附剂,如双八面体蒙脱石等);导泻药(便秘可使用导泻药,一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积形成药如欧车前制剂或甲基纤维素,渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇);肠道动力感觉调节药(新近报道5一羟色胺受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛、腹胀有效,适用于便秘型IBS);抗抑郁药(对腹痛症状重而上述治疗无效,特别是伴有较明显精神症状者可试用)。3.心理行为治疗:症状严重而顽固,经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗。这些疗法包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。4.其他:近年有使用益生菌治疗IBS的报道,对其疗效及作用机制尚待进一步研究。5.中医中药治疗
鉴别诊断:恶心是一种非特异性症状,可由多种原因引起。急性发作的恶心、呕吐,不伴腹痛,可见于感染性胃肠炎、食物中毒、药物因素、全身性感染、代谢紊乱、偏头痛、颅内压增高或迷路炎等。伴有腹痛的急性呕吐亦可由
什么是胆囊炎?胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁)引起的胆囊炎性病变。为临床常见病。肥胖、多产、40岁左右的女性发病率较高。胆囊炎分急性和慢性两种。急性胆囊炎是由于胆囊管或胆总管的梗阻、化学性刺激和
症状及体征:吞咽困难是指食物从咽到胃的推进过程受阻而引起的主观感觉。当被问道“您在狼吞虎咽面条、面包或苹果时,是否感觉食物在胸部受阻?”,患者可能会指出在胸骨上切迹处受阻,而实际上食物已经通过至胃食管交界处。梗阻感可因饮水、上肢抬举过头或改变体位而缓解。部分患者主诉疼痛或唾液分泌过多,而并无梗阻的感觉。患者对症状常不在意,只在被问及时才发现。一些患者在吞咽液体食物时亦感到吞咽困难,并常出现鼻腔反流,这可能与食管运动障碍有关。另有一些患者的吞咽困难症状出现在吞咽的非食管期,称为口咽型吞咽困难,通常主诉的梗阻部位在胸骨上切迹以上,多伴有误吸、咳嗽或流涎。对吞咽困难的患者,体格检查通常无阳性发现,但在口咽型吞咽困难时,可发现神经系统疾病的证据。吞咽痛较吞咽困难少见,急性吞咽痛常提示感染(真菌、疱疹、巨细胞病毒)或药物性食管炎。部分患者可伴有口咽部疱疹病毒感染或鹅口疮。鉴别诊断:吞咽困难的常见病因见表1-2。GERD及良性食管环(Schatzki rings)引起的狭窄是吞咽困难最常见的病因。由GERD引起的无食管狭窄的吞咽困难患者症状多较轻,多不伴有长期的食物嵌顿。食管癌常伴体重下降。食管外压性病变多为恶性肿瘤。Zenker憩室多表现为颈部包块,或可咳出数小时前进食的食物残渣。先天性食管狭窄者自出生起就进食慢。对液体吞咽困难常提示贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛及相关的痉挛性功能异常。口咽型吞咽困难常由神经肌肉病变或其他与胃肠道无关的病变所致。药物性食管炎是导致吞咽痛的常见原因。常见药物包括多西环素、奎尼丁、阿伦膦酸盐、钾片、阿司匹林及其他非甾体抗炎药。念珠菌、疱疹病毒及巨细胞病毒感染引起的食管炎常表现为明显的吞咽痛。HIV患者可有原因不明的食管溃疡。表1-2 吞咽困难及吞咽痛病因吞咽困难吞咽痛食管狭窄和食管环药物性食管炎无食管狭窄的GERD疱疹病毒性食管炎食管癌念珠菌性食管炎外压性病变巨细胞病毒性食管炎良性食管肿瘤不明原因的食管溃疡Zenker憩室其他食管憩室嗜酸粒细胞性食管炎先天性食管狭窄贲门失迟缓症弥漫性食管痉挛其他痉挛性疾病口咽部病变诊断及治疗的方法:对间歇性固体食物吞咽困难者应行EGD检查以明确诊断,必要时可行食管扩张治疗。对症状严重者及高度怀疑Zenker憩室、其他食管近端病变或贲门失弛缓症者需行钡餐检查。对症状严重、食管狭窄段较长的患者,钡餐检查结果有助于内镜医生制定扩张方案。Zenker憩室患者在行EGD时穿孔危险较大。如无条件行EGD,可吞服13mm的钡片,有助于明确食管狭窄部位并除外食管肿物。但钡餐造影对食管炎敏感性较差,且无法进行治疗。对症状提示动力异常的患者,在排除了器质性病变后,需行食管测压以明确诊断。在完善检查之前,应嘱患者小心进食,以防食物嵌顿。若患者GERD症状明显,在等待检查过程中可尝试PPI治疗。